DS正畸妙招｜不拔牙矫治程序及注意事项

现代口腔正畸技术与临床思维

不拔牙矫治程序

概述

很多患者来做矫正，是因为听说可以不拔牙矫正。这是典型的误传，只不过是能更多地把握住不拔牙的机会。把握住这些机会，拔牙的概率就会降低。很多因素都可以给我们提供不拔牙矫正的机会。这涉及对患者生长潜能的了解，对患者和家长心态的理解，以及对患者自身习惯和内心感受的掌控。

很多时候，患者拒绝拔牙，表面上是恐惧拔牙，实际上更多的是因为还没有对医生建立起足够的信任。当我自己作为患者躺在牙椅上张开嘴，让医生在我嘴里操作的时候，我发现这真的需要很大的勇气和对医生有足够的信任。

01

不拔牙病例的选择

下面的一些情况提示我们采用不拔牙矫治方案：

(1)

很多介于拔牙和不拔牙之间的临界病例，通常选择先不拔牙。先不拔牙排齐，你会发现有很多意想不到的好处。不要过早地拔牙，没人要求你一定要在粘托槽之前把牙拔了。完全可以把拔牙的时间推迟到牙齿排齐之后。就像在生活中的很多问题一样，一时看不清楚的，多耐心等待，时间能帮助我们擦亮眼睛。（图1，图2）

图1 拥挤的边缘病例

图2 推簧拓开间隙

(2)

儿童的牙齿生长发育很重要，尤其是男孩子，12岁左右的，均角或者低角面型的。即便牙齿前突不齐，通常都不拔牙。口外弓，上颌四眼簧扩弓能给我们很多惊喜。骨骼的生长是不拔牙的重要前提。不要忽略这个“不拔牙排齐的帮手”。

(3)

不要看到牙齿不齐，就急着拔牙，首先要想到牙弓形态是否正常。很多时候牙齿不齐都是由于牙弓狭窄造成的。可以使用四眼簧扩弓，口外弓引导矫治力向远中。这都是不拔牙排齐的好方法。（图3，图4）

图3 四眼簧扩弓

图4 口外弓

(4)

对于成人，种植支抗是非常好的不拔牙神器。尤其种植支抗配上拉簧，在不锈钢丝的平台上，耐心等几个月，牙齿排列所需的空间就出来了。（图5）

图5 种植支抗远中移动磨牙

(5)

牙齿片切是不拔牙矫治的方法之一，业界有争论，有些医生和患者甚至比较抵触。但是有牙周问题的成人病例是片切的良好适应证。因为片切不仅能提供5～10mm的间隙，而且片切使成人相邻牙之间形成面接触，这要比点接触更稳定。

此外，我们深有体会，不拔牙不一定就是正确的。我们做了很多远中移动牙齿的事情，而自然牙列产生的咀嚼力和肌肉力对牙齿的合力，却能使牙齿伸长和近中移动，其实我们在做与自然生理相违背的事情。因此，不拔牙排齐的稳定性要仔细考量。

(6)

另外不拔牙矫治的保持也非常重要。这种情况下我更信赖压膜。虽然舌侧保持丝也很好，但是有时候个别牙的舌侧保持丝松脱，患者无法察觉，往往是牙不齐了才发现，只能亡羊补牢了。

02

不拔牙矫治程序

（1）

先做上颌，下颌通常要等3个月后再粘托槽。一般在第二次复诊的时候，儿童做口外弓，成人做种植支抗，千万不要等到前牙唇倾了再做这些。一根镍钛丝在托槽里面，我们无法估计出矫治力的方向。理论上牙齿一定朝向力量薄弱的地方移动，嘴唇口裂就是最薄弱的地方，排齐时如果不用口外弓或者种植支抗控制加力的方向，前牙唇倾几乎无法避免。

（2）

上颌弓丝更换顺序0.012″-0.014″-0.016″-0.018″镍钛，然后过渡到0.020″不锈钢圆丝做欧米加曲远中结扎（图6）。

为什么不用方丝呢？因为直丝弓托槽上前牙是正转矩，方丝容易使上前牙唇倾。另外上颌换丝的频率不要过快，尤其对于拥挤程度稍大的病例，过快的换丝频率会使排齐速度增快。但惨痛的代价就是前牙唇倾，不拔牙矫治前牙唇倾是大忌。

图6 欧米加曲远中结扎

（3）

下颌弓丝更换顺序0.014″-0.016″-0.018″-0.019″×0.025″镍钛，必要时过渡到0.019″×0.025″不锈钢丝。

（4）

后期需要做咬[插图]精细调整的时候，就把丝换软些，然后做必要的颌间牵引，兔子皮筋（3/16″）很常用。（图7）

图7 颌间牵引

03

不拔牙矫治注意事项

(1)

牙齿排齐阶段，容易出现前牙覆盖加大，这是常见的现象。首先可以继续使用口外弓，或者种植支抗整体内收上前牙（图8），此时猴子皮筋（3/8″）Ⅱ类牵引也是非常不错的办法。

图8 种植支抗整体内收上前牙

(2)

牙齿排齐阶段，即便是不拔牙病例，磨牙也会出现支抗丧失。因此复诊时要注意上下6的覆盖关系。如果深覆盖，兔子皮筋交互牵引很有效。此时，如果你的下颌带环带舌侧翼，一定感觉很便利。

(3)

不要做尖牙远中结扎。过多的结扎，反而限制了牙弓扩大排齐。

(4)

不拔牙排齐的时候我会非常仔细地观察上颌牙弓的宽度。稍微感觉窄就用四眼簧扩弓。有很多理论数据帮助我们评价上颌牙弓是否狭窄，比如上颌左右两侧6的腭尖宽度应该在33～36mm。但是我觉得这个数据太理论，实际上，横向扩弓的效果是最容易复发的，这是我常用四眼簧的原因，因为即便扩多了也很容易使牙弓宽度恢复到正常。

(5)

扩弓，我喜欢用四眼簧。只要加一次力，等待几个月就会慢慢自动扩弓；四眼簧加力的时候，要确保带环的腭侧边位于磨牙的中央窝（这样可以保证一次加力到位）。（图9）

图9 四眼簧加力

(6)

几乎每个不拔牙排齐的病例，只要稍微有拥挤，我常规都要使用口外弓。口外弓在我眼里是引导矫治力向后的舵。同时也是医生自我保护和提醒患者配合的最佳工具。（图10）

图10 口外弓

本文摘编自《现代口腔正畸技术》一书。